《逝者证言 作者:秦明》第11章

ㄒ灰恢质粲谧匀凰劳鋈葱枰ㄒ缴钊胙芯康乃劳鲋掷唷?br /> 除了猝死，法医绝大多数研究的都是非自然死亡。
非正常死亡的种类非常多，这也是为什么法医要掌握那么许多种死因的原因。但是综合概括，非正常死亡比较多见的是物理因素导致的死亡，比如工具打击人体导致死亡，掐扼颈部导致机械性窒息死亡，落入水中溺死，被雷电击中死亡等，都属于物理性死亡。另外还有化学因素和生物因素导致的死亡，比如中毒死亡，被化学药品腐蚀导致的死亡等。如果想再简单一些概括非自然死亡的原因，那么比较多见的就是外伤、窒息、中毒三种。
自然死亡也好，非自然死亡也好，只是死亡的种类，却不是死亡的方式。死亡的方式是法医在勘查、检验非正常死亡事件的现场和尸体后，第一个需要解决的问题。当然这个问题不仅仅是法医专业，更需要现场勘查、侦查等专业人士共同工作，综合研判，最终才能得出一个比较准确的结论。什么是死亡的方式呢？简单说，死亡方式就是导致机体死亡结果的方式，主要有三种：一是自杀，二是他杀，三是灾害事故（意外）。只有准确判断出死亡方式，才能指导警方是否需要立案侦查。
比如法医到达现场后，判断死者是被人掐扼颈部导致死亡。这种死亡，自己是不可能完成的，那么这就是一起命案。
最后举个案例。某县一位男子失踪，两天后在一座旱桥下发现其尸体，尸体上压着他自己的摩托车。在所有人眼里，这都是一起交通事故。但是法医到达现场经过调查后，发现了三个疑点：首先，其头部的伤情不是一次性形成，不符合交通事故伤情；其次，衣服上多处血迹有疑点，如果是交通事故，死者着地后即呈仰卧位，血液流不到衣服上；最后，通过解剖发现死者后背和会阴部没有损伤。综合这三点，法医判断这不是一起灾害事故，而是一起他杀后伪装成交通事故的案件。因为法医的判断，这个机关算尽的凶手最终无处藏匿，被绳之以法。
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＇注＇猝死：世界卫生组织将急性症状发生后6小时内死亡的死亡者定义为猝死。特点为死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。
附录
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部分国家或地区脑死亡判断标准
因为国情不同，科学研究的发展成果也在不断进步，所以各个国家在各个时期都有着各自的脑死亡鉴定标准。世界上许多国家多是采用“哈佛标准”或与其相近的标准，我们可以大致地了解一下其中一些标准。
美国哈佛大学标准（1968年）
1。感受性和反应性丧失：对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等2。自发性肌肉运动和自主呼吸消失：经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸3。反射消失：包括瞳孔对光反应消失，头—眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消失4。脑电图示脑电波变平或等电位脑电图（脑电活动不超过2微伏）
5。所有上述表现持续24小时无变化
6。排除低温（体温低于32。2摄氏度）和中枢神经系抑制药物（如巴比妥类药）的影响后才能确立英国皇家学会标准（1976年）
1。必要条件
（1）深度昏迷，因排抑制性药物、原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的昏迷（2）因自主呼吸不足或停止而需用呼吸机维持（排除松弛剂或其他药物所致的呼吸衰竭）者（3）确诊为不可逆的脑部器质性损害2。确诊试验所有脑干反射均消失
（1）瞳孔固定，对光反应消失
（2）角膜反射消失
（3）眼前庭反射消失
（4）颅神经支配区无运动反应可以引出
（5）咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射（6）停用机械呼吸机，经相当长时间，足以使PaCO2升高，超过呼吸兴奋阈，仍无自主呼吸者3。其他（1）重复检查，以减少错误
（2）脊髓反射可能存在
（3）确认检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定（但并非必要条件）
日本大阪大学标准（1985年）
1。前提条件需排除低温、低血压
2。标准
（1）自主呼吸停止
（2）瞳孔扩大固定
（3）脑干反射消失；对光、角膜、眼——脑、眼前庭反射或咳嗽反射均消失（4）血压急剧下降
（5）脑干听觉诱发电位消失
（6）脑电图平坦
（7）脑血管造影显示颅内血管不充盈
法国Mollaret等的标准（1979年）
1。昏迷，全无反应
2。自主呼吸停止，肌张力消失（弛缓性瘫痪）
3。所有反射均消失
4。除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环5。脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应瑞典标准（1972年）
1。无反应性昏迷
2。自主呼吸停止
3。脑干反射消失
4。脑电图平坦
5。脑血管造影两次（间隔25分钟），匀不能显示颅内血管南京标准（1986年）（草案）
1。深度昏迷，对任何刺激无反应
2。自主呼吸停止
3。脑干反射全部或大部消失
4。阿托品试验阴性
5。脑电图呈等电位
6。其他，如颈动、静脉氧分压差消失或明显减小；脑血管造影显示颅内无血流或造影剂停滞在颅底；头颅超声波中线搏动消失；头颅CT检查脑底部大血管不显影等7。说明：
（1）上述标准中1～3项为脑死亡诊断的必要条件，4～5项作为辅助诊断，第6项仅供参考（2）上述各项标准在严密观察和反复监测下判定（暂定至少持续24小时），并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响（3）自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现（4）脑干反射包括：瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫…脊反射（脊髓反射除外）
（5）阿托品试验阴性指静脉注射阿托品2～5mg后5～15分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡（5）脑死亡的诊断至少需要两位医师分别检查并签名后方可成立武汉诊断标准（中华医学会，1999年）（草案）
1。自主呼吸停止需行人工呼吸，此为临床判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定2。不可逆性深昏迷无自主肌肉活动，对外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在3。脑干反射消失
（1）瞳孔固定，对光反射消失
（2）角膜瞬目反射消失
（3）无垂直性眼球运动
（4）冷热反应消失
（5）眼心反射消失
（6）阿托品试验阴性
4。脑电图呈直线
12小时内两次观察结果是平直线可考虑脑死亡，动态观察（EEGHolter）持续平直线6小时可以诊断脑死亡。
5。脑死亡的临床特征需被持续观察12小时以上以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时间，一般而言，出生2个月至1年的儿童需观察24小时，而出生7天到2月的儿童则需观察48小时，7天以内的婴儿因无确切统计数据而无一致意见小儿脑死亡的标准
由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。因此美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定了一些标准（1987年）
1。临床标准
（1）昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动（2）脑干功能丧失
①瞳孔扩大、固定，对光反应消失
②自发眼活动消失，眼…头和眼前庭反射消失③延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失④脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做（3）无低温和低血压
（4）肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在（5）在观