《民主的细节》第27章

其实非典的成功之道，无非是“眼光”二字。它下车伊始，就直捣政治经济重镇北京、广东等地，确立了威胁社会“强势群体”和国际资本的路线，不像爱滋病那样胸无大志，和经济的或者道德的弱势群体勾勾搭搭。因为疾病是“明星式”的，所以治病是“运动式”的。各级领导，各界群众万众一心、众志成城，集中调动人力、物力、财力，将病魔扼杀在摇篮之中。
然而，等到“明星”病的热闹平息、铅华散尽，在这个　8亿农民缺乏医疗保障体系、而城镇居民的医疗权益也岌岌可危的国家，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办？
运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样？也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办？
一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。
也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：MEDICARE　和MEDICAID），为　65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。
实际上　2000年美国只有　55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占　GNP的　13％左右。
这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。
当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。
正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了　4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子，肯花　750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模　Claudia　Shiffer，可以把把她那张脸蛋保个　5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。
由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了――一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种“小病当大病”
治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。
如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。
由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字――哪一位大爷都得罪不起――让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。
当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧――动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。
当然了，把一切都推给政府或者市场，觉悟就太低了。正如非典事件在中国揭示的：病毒兴亡，匹夫有责。美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午，我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望，看见人山人海在游行。仔细一看，原来是美国一年一度的“爱滋行走”筹款活动。这项活动各大城市都有参与，仅纽约市去年的“爱滋行走”，就有　4万多人参加，为艾滋病人筹款近　5百万美元。
看着那些唧唧喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗，为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走，体会着其中的宽容、同情，还有阳光与人道汇集起来的美，我当即就做了一个梦，我的梦其实很简单，就是希望他们脚下的街道是在中国。
有钱人该交多少税07　年　6　月　26　号，当今世界上第三有钱的人，股神巴菲特，在希拉里？克林顿的一次竞选筹款会中抨击美国的税收制度，他说，他去年的个人收入是4　千　6　百万美元，但是他的联邦税率是　17。7％，而他公司的前台接待人员的联邦税率竟然高达　30％。可见，美国的税率“劫贫济富”，是不公平的。
作为世界上第三有钱的人，巴菲特先生竟然嫌政府收自己的税收得太少了，可见其个人觉悟之高。但是就在巴菲特超越自己的资产阶级立场为中产阶级的利益呼吁时，中产阶级哈佛经济系教授曼昆却似乎不怎么领情。在　7　月　15　号的纽约时报上，曼昆教授指出，巴菲特所传达的信息是有误导性的。事实上，美国的联邦税率的确是累进制的，最穷的　20％人口（平均年收入　1　万　5　千　4　百美元）收入税率为　4。5％，中间三级的税率分别为　10％，14％，17％，最富的　20％人口（平均年收入　20　万　7　千　2　百美元）联邦税率为　25。1％，最富的1％人口（平均年收入　126　万美元）联邦税率为　31。1％。巴菲特先生之所以税率只有　17％，是因为他的大部分收入来自于股票之类的资本收益，而资本收益的税率为　15％。而且，在巴菲特交个人所得税之前，他持股的公司已经交了公司所得税。在这个意义上，他实际上是被征了两轮税。
显然，这场争论涉及的是一个永恒的、敏感的政治问题：富人该交多少税？
现在，全世界几乎所有的国家都建立了累进?