《因为是医生》第13章

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我在通往外科楼的长廊里悠悠走着，低头翻动手中的会诊申请单。我们通常都会先看外科系统的会诊，因为它们相对简单，而神经科、内分泌科、中医科等科室申请的会诊则着实需要费些脑力，我们习惯把它们放在外科会诊之后解决，美其名曰“灭完了小兵再打大Boss”。你看看我手头今天的外科会诊申请单：基本外科的“50岁男性，血压15092mmHg，调整降压治疗”，So　easy！泌尿外科的“72岁男性，既往慢阻肺，行术前评估”，不难！神经外科的“54岁女性，血清肌酐156μmolL，问能否行造影检查”，兄弟，看你造影检查的必要性啊！耳鼻喉科的“47岁男性，喉癌术后，高热39。5度，使用头孢他啶抗感染治疗5天无效”，嗯，似乎还有点意思，要不先去耳鼻喉科看看怎么回事吧。
外科的查房一向雷厉风行，有的甚至在九点以前，带组教授已经巡视完一圈病人赶往手术室，留下的几个住院医也都在一面迅速地更改查房医嘱，一面摩拳擦掌地准备上手术。等我们前去会诊时，有时候偌大的病房就只剩下继续忙碌着的护士以及两三个值班医生。可是今天，当我走进耳鼻喉科病房时，已经是九点过半，王燕玮教授居然还在查房，后面尾随着一队住院医、进修医和实习医，着实让我有些意外。她正在巡视的病人正是我要会诊的杨先生，于是我悄悄走进她身后的那一队白大衣中，默默地看着。
王燕玮教授仔细查看一番喉部手术的刀口，若有所思地停顿了一会儿，向身边的住院医询问：“术后7天了吧？发热多少天了？”
“对，术后1周。发热已经5天，发热第2天就经验性加用了头孢他啶（1），但好像不管用。”说话的应该是杨先生的主管医生。
“发热高峰有下降趋势吗？”
“纹丝不动。”
“手术部位清洁干燥，没有红肿和分泌物，肯定不是感染灶。化验检查有什么提示吗？”
“血常规白细胞2万，中性86％，血沉快，C反应蛋白很高，生化大体正常，血培养、痰培养、尿培养全是阴性的。”
“也就是说，我们现在认定一个病人存在感染，但不知道哪里感染了，也不知道感染的病菌是什么？嗯……我想还是要请内科来帮忙一下吧。”
“我昨天已经发过会诊申请了。”主管医生抬眼看了一下王教授，“我觉得是机会性感染吧？你看，毕竟是CA病人，免疫力较差。”
在病人床旁，谈及病情尤其是癌症这类疾病时，出于病人的隐私权或病人家属的意愿，我们通常使用英文或字母代号，比如，谈及癌症时我们就会说Cancer或CA。然而，在英文教育越来越普及的今天，这招变得越来越不好使。试想一下：现在有几个人不知道癌症的英文是Cancer？
当然，也有极端的情况。我在免疫科轮转的时候，有位主治医生喜欢用英文查房。于是，到了病人床旁，我先是用英文汇报病史，主治医生用英文提问，我接着作答。如此反复数次，只见我那位忠厚老实的来自偏远山村的大娘双眼越来越红，我们即将离开时，她“哇”地一声哭了出来：“医生，你们还是告诉我实情吧，我知道，你们故意说我听不懂的话，我一定是得了绝症了，对不对？”
主治医生还沉浸在英语查房的氛围中，来了句：“Don"t　worry！I　guarantee　you　that　your　disease　can　be　cured（别担心！我保证您的病是可以治好的）．”大娘木然，众住院医生哗然……
既然王教授和主管医生都提及内科会诊了，我也不便继续藏匿在查房的队伍中旁听，我举手示意王教授：“我就是内科总值班，过来会诊的。”
查房队伍中的目光齐刷刷地朝向我，主管医生满怀期待地把杨先生的病历递到我的手中，王教授也冲我点点头：“真是及时雨啊，我们在边上听听你会诊，从中学习学习。”
世界上有两种人，一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边的人越多越好，另一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边一个人也没有。我属于后者，喜欢在会诊的时候悄悄地来，悄悄地走，留下一纸会诊建议，不希望被谁注意到。如果有人跟着我会诊或者在我会诊的时候问这问那，反倒会很不自在。现在倒好，王教授金口一开，我一时找不到合适的借口推脱，只能面对众人硬着头皮上了。
简单浏览了一下病历：杨先生今年47岁，1个月前出现声嘶、刺激性咳嗽和吞咽困难，喉镜提示声门下有占位病变，活检证实为喉癌。3周前他感觉进食不适，并且消瘦明显，在外院开始鼻饲营养液。1周前转诊我院行手术治疗，术后第3天发热，开始误以为是吸收热，但体温很快达到了39℃，伴畏寒、寒战，血象明显升高，于是在发热第二天开始抗感染治疗。这位外科管床医生做得还挺到位，完善了血培养、尿培养和痰培养，遗憾的是没有取得病原学证据。现在头孢他啶已经使用5天了，杨先生仍然每日在高热中煎熬。
“你觉得像机会性感染吗？”管床医生试探地问了句。
“应该不是。”我轻轻摇了摇头。机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能降低时乘虚而入，导致各种疾病。常见的四大机会性感染的元凶——包括结核、真菌、病毒和卡氏肺孢子虫——通常在人体的体液免疫或细胞免疫低下的时候开始作祟。淋巴细胞计数是人体免疫功能的风向标，它低于0。8×109L时，机会性感染的可能性增加。杨先生急性发热，白细胞明显升高，淋巴细胞数量正常，首先还是考虑细菌感染，至于畏寒、寒战，那是细菌入血的过程，也就是说：菌血症。外科手术病人常见的菌血症原因有手术体表造口和导尿管放置，其他常见的感染部位包括胆囊和肺部，有时候，感染性心内膜炎（2）也是持续性菌血症的原因。接下来，我们要做的就是寻找菌血症的部位。
“杨先生，您好。能告诉——我帮您检查一下身体好吗？”其实我差点脱口而出的是“能告诉我您发热时有什么不舒服吗？”——无论病历写得如何详细，到床旁亲自问一下病人的感受还是会给你带来意想不到的收获——然而我刚一凑近，杨先生喉部的纱布突兀地显现在面前，我硬生生地把后半句话吞了回去。唉，暂时也不能指望他能亲口对我说些什么了。
差点出洋相。唉，所以我喜欢安安静静地一个人会诊，这样一来我注意力集中，二来即使我出了洋相也不会有人知道。
我握起听诊器仔细听了一番：双侧肺野呼吸音清晰，没有任何干湿啰音，心脏听起来也很健康，不存在瓣膜杂音；腹部查体时我特地留意了一下墨菲氏征（3）：阴性的；最后我带着点沮丧看了看尿袋里淡黄透明的尿液：“也不像是尿路感染，这感染灶究竟在哪里呢？”
“我们不管感染部位在哪里，直接覆盖更广谱更强的抗生素不就可以了？头孢不行了换泰能（4）？”查房队伍里的一个进修医生问道。
“当然不合适！脓肿的外科处理原则是什么？”没等我开口，王教授就严肃地向那位进修医生发问。
“切开，充分引流。”进修医生回答。
“对啊，很多内科感染固然使用抗生素就可以，但有些部位的感染也是需要清除感染灶的。”王教授答道。
“比如内科治疗效果不佳的肺脓肿、感染性心内膜炎、胆石症继发的化脓性胆管炎等等。”我对王教授点了点头，“至于抗生素，我觉得倒是可以做些调整。抗感染效果不好，原因不外乎几种：感染灶难以清除，抗生素不敏感，自身免疫力极差，或继发其他感染。现在头孢他啶已经用了5天，发热高峰都没有下降，在不清楚感染部位之前，不妨适度扩大抗菌谱，头孢他啶对抗革兰阴性菌（5）的效果好，我们增加一种针对阳性菌的万古霉素。”
我们交谈时，我的余光注意到杨先生的嘴唇张开闭合了一阵，似乎想努力对我们说些什么。守在一旁的家属告诉我们，他也希望我们试着换一种抗生素，因为昨天他在纸上写了一行字：我怕输头孢，本来体温好好的，输上药后反而发热了。
“怎么可能呢？抗生素会使人发热？”主管医生略带夸张地耸了耸肩，查房队伍中的医生们也对家属的这句话窃窃私语，“程医生，既然明确感染灶那么重要，那你看还能通过什么方式明确一下吗？”
“查体和各种培养没有明确提示，看来感染灶比较隐匿，直接做一个颈胸腹