“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思,“费医生,还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧,你觉得是胰腺炎导致的吗?”
“ARDS,急性呼吸窘迫综合征吧?”我这个小跟班冷不丁冒出一句,费医生则拿过麻醉机边上的听诊器,贴在病人胸壁上,听诊数秒后,移动方寸,仔细探查着每一块肺野。
胰腺炎是个狠角色,“炎”字两团火,城门失火,殃及池鱼,胰腺害了火,这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统,带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官,受循环中的炎症细胞和因子的影响最大,所以首当其冲地成为重灾区,也就产生了呼吸窘迫综合征。我在脑海里回顾了一下课本上胰腺炎的章节,对自己刚才的推理很是满意。
听诊完毕,费医生将听诊器捏在手指间盘旋着,若有所思:“让我看看血气分析的结果吧。”
麻醉医生将化验单递了过去,费医生接过化验单,又抬头指了指呼吸机的参数:“是在这个呼吸条件下查的血气吗?”
“是的。”
费医生埋头盯着化验单,嘴角边的口罩轻微起伏着,感觉她正对照数据进行着口算,大约过了十多秒,她抬起头来,眉毛一扬:“不是ARDS!”
“啊?不是?”几个声音同时响起,看来惊讶的不只我一个人。
“ARDS的病理状态下,炎症浸润下的肺脏会有渗出表现,肺泡表面盖着一层液体,气体难以弥散通过肺泡膜,氧合能力下降,血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差(P(Aa)O2)的明显升高,而通过计算,病人的这项指标是正常的。并且,如果是ARDS,由于肺泡表面的液体,用听诊器听起来会有小水泡音,但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生,病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧?”
“是的,的确如此。”
“这说明肺脏的液体渗出不明显。”
“那这究竟是怎么回事呢?”张韦教授皱起眉头,“手术开始的时候,呼吸困难还没这么明显。”
“手术时间有多久?”
“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”
“咦?”我盯着床沿下垂的尿袋,感到有点奇怪,蹲下去仔细看了看,“尿管是麻醉准备时放置的吗?尿量才这么一点儿?”
放置尿管是常规的术前准备,可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上,也就是每小时40毫升以上,而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然,重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的,也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。
“准确地说,尿管是今天早晨在外科病房插的,距离现在有2小时了!的确奇怪,该不会是肾衰了吧?”手术护士说道。
“程君浩,好眼力!你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀,转头对麻醉医生说,“术中输液多少?有无发生过低血压?”
“860毫升,血压还可以吧,手术前10050mmHg,手术中还更高些,都在13080mmHg以上,手术结束缝完刀口血压又回到了10050mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。
“手术缝合困难吗?”费医生又看着张韦教授。
“嗯,缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑,“不过这有什么关系吗?”
“这是ACS!”
“Acute Coronary Syndrome?急性冠脉综合征?不会吧,全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。
“是另一个ACS:Abdominal partment Syndrome,腹腔间隔综合征。腹腔里的正常压力和大气压相近,压力差为OcmH2O,但腹腔容积有限,任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹腔内压力,比如严重肠胀气,腹腔大出血,再比如这种重症胆管炎加重症胰腺炎的情况。腹腔压力大了,有劲没处使,于是乎,压力向上顶着横膈,与横膈上方的肺较劲,产生呼吸困难;跟心脏较劲,减少心脏射出的血量,影响血压。手术时肚皮上拉了个口,腹腔压力有了出气口,也让心脏和肺有了‘喘息’的机会,所以手术期间血压相对正常,呼吸也不那么困难,但这暂时的放松随着手术缝合的结束而终结。肾脏也是如此,受到腹腔压力的压迫,再加上心脏射血减少,进一步削减肾脏的血流供应,尿量自然也不会多。”费医生一边说一边触诊病人圆鼓鼓的肚子,“瞧这肚子,绷得紧紧的。”
“看来我们要在腹部再切个口,让腹部压力释放出来是吧?”费琪雯医生分析得句句在理,我看她的眼神不由自主地带着一点崇拜。
“你说得对,不过在此之前我们还要测定一下腹腔压力来验证我们的推想。小程医生,你能想到什么办法吗?”费医生微笑地眯着眼睛看着我,我想那口罩后面的嘴角一定笑得很漂亮。
“这根尿管可以派上用场吧?把它举高测定膀胱内的压力,它可以间接反映腹腔内的压力。”刚才听费医生说话的间隙,我一直盯着尿管看,这会儿一听到腹腔测压的问题,我灵机一动。
“你的这个小跟班不错呀,这是腹内压间接测定的金标准。”张韦教授脸上一直严肃的表情终于透出了几分轻松,毕竟找出症结所在是让人快乐的。几个外科医生马上开始做腹压测定的准备。
病人仰卧位,压力测试管和尿管相连通,膀胱排空后重新注入50毫升生理盐水,压力测试管和水压计相接,以耻骨联合顶点为零点,在呼气末,一个手术医生读取水压计的示数。
“32厘米水柱!明显升高!”
“准备腹部切开,开放腹腔,同时准备两个3L泌尿冲洗袋。”张韦教授缓和的语气中充满了力量,他就像一位老船长,无须呐喊,光是往船头一站,就能把船员们的心聚到一起。这回腹部切开后,一段时间内需要保持开放,为了避免肠瘘、腹内脏器膨出和腹腔感染,外科医生常常会用替代材料(如3L泌尿冲洗袋)缝合于腹腔切口两侧。
“你瞧,像这样的‘盒子’可就不好轻易关上了哦。”费医生想起之前我们在消化病房的对话,在我耳边轻声说道。
我微微一笑,若有所思……回到病房后,费医生不失时机地对我讲授一番急性胰腺炎的内科治疗,自实习以来,我第一次在内科病房里听得这么认真,也第一次被“ERCP、EST、ENBD(4)”等一系列新技术震撼住了:原来,内科能干的事情比我想象的要多得多!
我心里记挂着那个病人,几天后又到外科病房去打探他的消息:腹部减压后,他的呼吸困难好转,3天后成功脱离呼吸机,尿量也逐步恢复。经过后续的抗炎治疗,他的胆管炎和胰腺炎也在好转。醒来的那一天,第一眼看到自己敞开的腹部时,他先是大吃一惊,而后震撼不已,接着对自己当日的酗酒感到懊悔,还发誓要好好戒酒,我不知道这样的发誓到头来是否如愿,但我从外科病房得到一个确定的信息:病人的ACS好转了,外科医生准备再动一次手术,把上回没能关上的“盒子”关上。
我心里也不再小看内科,我开始发觉它的博大精深,我开始觉得内科的查房很有味道,我开始觉得内科医生个个都是福尔摩斯:
“一个逻辑学家不需亲眼见到或者听说过大西洋或尼亚加拉大瀑布,他能从一滴水上推测出它有可能存在,所以整个生活就是一条巨大的链条,只要见到其中的一环,整个链条的情况就可推想出来了。”
在接下来的某个星期二中午,查完房,11点半,费琪雯医生神秘地告诉我去一趟“叶老”的办公室。
叶老名叫叶筱郡,是消化内科主任,治学严谨,学识渊博,对住院医生要求极为严格,提到她的名字,大家都敬畏参半,久而久之,大家喊她名字时都简化成“叶老”,她欣然接受这个称呼,据说她给人写邮件时的落款就赫然写着“叶老”二字。这么一个人物,来找我一个小实习医生有什么事?
谈不上诚惶诚恐,但至少毕恭毕敬地,我敲开叶老办公室的门:不大的办公室,三面墙立着书柜,整整齐齐地罗列着大部头的医学书籍和各色医学期刊。临窗摆放着书桌,桌上的电脑正显示着NEJM(5)的首页,书桌两侧的地面落满了文稿。看到我进来了,叶老示意我坐在一旁的沙发上。
沙发是布艺的,弹簧很软,坐下去时感觉身体被裹得很紧。
“听说你跟着费医生会诊时,发现病人尿量少,帮助费医生推导出了ACS?你还想到了利用尿管测定腹内压?”
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